LIBRO  ELECTRÓNICO 

"ENFERMERÍA Y CIRUGÍA CARDIACA"

Autor: Enrique Torné Pérez. Diplomado en Enfermería. Publicado en Septiembre de 1997.  E-mail: enrique@enferpro.com

© Prohibida la reproducción total o parcial de este documento sin la autorización del autor

Introducción

Recuerdo anatomofisiológico

Valvular
Coronario

Patología valvular

Patología coronaria

Intervención quirúrgica

Cirugía valvular
Revascularización coronaria

Evolución-Pronóstico

Complicaciones

Ingreso en UCI

1.-Preparación del ingreso
2.-
Ingreso

Estancia en UCI

1.-Valoración psicológica
2.-
Evolución

Alta a planta

1.-Preparación del paciente
2.-
Informe de alta

Bibliografía


INTRODUCCIÓN

La cirugía cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos 30 años, lo que permite en la actualidad la resolución quirúrgica de casi todos las anomalías adquiridas o congénitas. Este espectacular avance se ha cimentado fundamentalmente en:

-Permanente mejora de la técnica quirúrgica
-Diseño y construcción de prótesis valvulares muy avanzadas
-Aplicación de eficientes técnicas de circulación extracorpórea
-Importantísimos progresos en la protección del miocardio ante la isquemia provocada durante la circulación extracorpórea
-Uso de técnicas futuristas en la exploración y diagnóstico de las patologías cardiacas
-Grandes progresos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes; en unidades de cuidados intensivos con personal cualificado y aparatos preparados para detectar, precozmente, y registrar cualquier posible alteración.

La cirugía del corazón también adquiere su importancia en base a que la cardiopatía - fundamentalmente la patología coronaria - es la causa aislada más importante de muerte en los países desarrollados.

Aunque hay varias patologías que pueden justificar la intervención quirúrgica, nosotros vamos a centrarnos en la patología valvular y la coronaria ya que son, con mucho, las más frecuentes.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA VALVULAR (el corazón como bomba)

El corazón es un órgano eminentemente muscular con la función de bombear la sangre hacia todos los tejidos. Esto lo hace continuamente, sin pausa. Durante la vida de una persona late, aproximadamente, unos tres mil millones de veces.

Anatómica y fisiológicamente distinguimos un lado derecho que recoge sangre no oxigenada de las venas cavas superior e inferior, y la bombea hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada, a través de las venas pulmonares, y la impulsa hacia la arteria aorta.

El desplazamiento de la sangre se produce mediante la sucesión continuada de contracciones (sístoles) que reducen el volumen de las cámaras cardiacas, y las relajaciones (diástoles) que lo aumentan. Actúa por tanto como una bomba aspirante-impelente que garantiza la dirección adecuada en la circulación de la sangre gracias a un sistema de válvulas que impide el retroceso.

La aurícula derecha (AD) recibe el flujo venoso de las cavas superior e inferior. También recibe la sangre procedente de la propia irrigación coronaria. Se comunica a través de la válvula tricúspide con el ventrículo derecho (VD). De éste, y cruzando la válvula pulmonar, pasa al tronco arterial pulmonar. Tras oxigenarse en los alvéolos regresa al corazón -esta vez a la aurícula izquierda (AI)- por las venas pulmonares pasando, posteriormente, al ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral. El VI bombea la sangre hacia la aorta atravesando la válvula aórtica.

Las válvulas cardiacas son cuatro:

-dos sigmoideas: pulmonar y aórtica
-dos auricoventriculares: tricúspide y mitral

Las sigmoideas insertan sus valvas (pantallas de cierre de la circulación) en la pared propia del vaso, sin presentar otras estructuras específicas.

Las auricoventriculares las insertan sobre un anillo fibroso y, además, presentan lo que se podría denominar un aparato subvalvular. Éste se compone de músculos papilares, asentados en ventrículo, y cuerdas tendinosas que parten de estos músculos y se insertan en el borde de las valvas, impidiendo que se abran hacia las aurículas.

Las paredes del corazón se componen de una capa interna o endocardio que se continua con el endotelio vascular, una capa media o miocardio que es la responsable de las contracciones musculares, y una doble hoja serosa externa o epicardio. Hay una última capa, el pericardio, que es una especie de saco fibroso que envuelve al corazón. El epicardio tapiza externamente al miocardio e internamente al pericardio, formando una cavidad virtual con algo de líquido que permite el libre movimiento cardíaco.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CORONARIA

El corazón requiere su propio abastecimiento de sangre para su metabolismo celular. Lo consigue merced a una red de arterias, las coronarias, que tienen la particularidad de que sólo pueden vehicular la sangre cuando el corazón está en reposo, es decir en diástole, porque en sístole hay una resistencia muy alta que dificulta enormemente la circulación.

Esta red arterial parte de la raíz aórtica, más concretamente de dos senos de Valsalva y, en su inicio, se compone de:

-Arteria coronaria izquierda.-Nace en el seno de Valsalva coronario izquierdo. Se divide en dos grandes ramas:

*Descendente anterior.-circula por la cara anterior, entre ambos ventrículos, irrigando el tabique interventricular y la cara anterior del VI.

*Circunfleja.-transcurre por el surco auricoventricular izquierdo irrigando las paredes lateral y posterior del VI.

 

-Arteria coronaria derecha.-Nace en el seno de Valsalva coronario derecho y discurre por el surco auricoventricular derecho. Se continúa en una gran rama, la descendente posterior, que circula por el tabique interventricular posterior. Generalmente irriga el nodo sinusal, el nodo auricoventricular, el ventrículo derecho y parte inferior del ventrículo izquierdo.

Los grandes vasos son superficiales y van dando ramas perpendiculares que se introducen en el miocardio.

PATOLOGÍA VALVULAR

La principal función del corazón es aportar a los tejidos y órganos del cuerpo un flujo de sangre oxigenada capaz de abastecer sus necesidades metabólicas.En el adulto esto se corresponde con un gasto cardíaco de 5 l/min aprox., con capacidad para superar los 15 l/m durante el ejercicio físico.

También debe estar preparado para adaptarse a las variaciones de la resistencia periférica y el retorno venoso, sin que se produzcan alteraciones importantes de la presión arterial, venosa e intracardiaca.

Cuando un corazón no es capaz de cumplir estas funciones hablamos de insuficiencia cardiaca. En este marco se encuadran las patologías valvulares.

VALVULOPATÍA MITRAL

Está formada por un anillo con dos valvas desiguales, cuerdas tendinosas y músculos papilares. La patología se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una asociación de ambas.

Estenosis mitral

Suele desarrollarse como resultado de una inflamación reumática recurrente que acaba provocando una cicatrización. Las valvas se unen dejando un orificio central. Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida más de un centímetro cuadrado.

La estenosis provoca un aumento de presión en la aurícula izquierda que, en los casos graves, puede ser de 25 mmHg o más. La presión intraventricular izquierda no aumenta, pero el gasto cardíaco se ve reducido debido a la disminución del flujo hacia el VI.

El aumento de presión en AI provoca un remanso de sangre, generalmente con hipertensión, en venas pulmonares, capilares y arteria pulmonar. Si se produce de forma brusca puede desencadenar un edema agudo de pulmón; si es un proceso crónico, la hipertensión en la circulación menor origina una rigidez pulmonar que dificulta la respiración.

Se asocia más tarde o más temprano con una fibrilación auricular que viene a complicar el cuadro.

El diagnóstico es:

Clínico.-disnea progresiva, facies mitral, pulso irregular,soplos
Electrocardiograma.-onda P mitral, fibrilación auricular
Rx.-hipertrofia de AI, posible congestión pulmonar
Ecocardiografía (de elección)
Cateterismo

Desde que aparecen los signos físicos la evolución suele ser lenta (10, 20 años o más ), pero más tarde o más temprano aparecen las complicaciones que precipitan el cuadro. El embarazo es. a menudo, responsable del empeoramiento. También puede complicarlo un infarto pulmonar,una infección o la aparición de FA.

Una vez instaurado el cuadro de HTP (hipertensión pulmonar) el pronóstico es malo si no se recurre a la cirugía cardiaca.Ésta presenta dos posibilidades:

-Comisurotomía mitral Consiste en ensanchar el diámetro de la válvula mitral. Suele reestenosarse al cabo de 5-10 años. La mortalidad perioperatoria está entre el 1% y el 2% cuando se reúnen las mejores condiciones, pero si el paciente llega con HTP grave o insuficiencia cardiaca derecha puede elevarse hasta el 10 % o más.Se puede realizar sin pontaje cardiopulmonar (está en desuso), o con él, a "corazón abierto".

-Sustitución Mitral Requiere obligatoriamente circulación extracorpórea. Se coloca una válvula que puede ser mecánica o biológica.

Insuficiencia mitral

Puede aparecer fundamentalmente por:

-Endocarditis reumática.- Generalmente afectando a las cuerdas tendinosas y a las valvas, pero también puede respetar a éstas y dañar únicamente el anillo valvular dilatándolo, con lo que se agranda el orificio auricoventricular. Tiene una evolución lenta, de varios años.
-Endocarditis infecciosa.- Puede perforar las valvas y romper las cuerdas tendinosas.
-IAM.- Suele lesionar el músculo papilar (generalmente el posterior)
-Insuficiencia mitral congénita

En las formas crónicas de instauración, la insuficiencia de la válvula permite que parte de la sangre pase, durante la sístole, de VI a AI, lo que ocasiona una dilatación importante de ésta (mucho mayor que en la estenosis mitral). Durante la diástole ventricular la aurícula se vacía completamente con lo que la presión media no resulta muy elevada. La HTP grave y la insuficiencia cardiaca derecha son infrecuentes salvo que se asocie a una estenosis mitral. En los casos graves también se observa una hipertrofia ventricular izquierda.

Con relativa frecuencia se complica el cuadro con FA (sobre todo si la etiología es reumática) y con endocarditis infecciosa.

En estos casos, de evolución lenta, transcurren varios años hasta la aparición de los primeros síntomas. Una vez que éstos se presentan -fatiga, palpitaciones (FA), progresiva disnea- avanzan con lentitud hacia los más evolucionados -edemas,hepatomegalia y ascitis-.El pronóstico final de los casos graves es malo si no se acude al tratamiento quirúrgico.

En las formas agudas de instauración, por rotura de cuerdas tendinosas por ejemplo, no hay tiempo para que se establezcan mecanismos compensadores. La AI es pequeña y, el aumento de volumen sanguíneo, provoca una hiperpresión que se transmite al lecho pulmonar. El inicio de los síntomas es brusco y son los derivados de la hipertensión pulmonar,llegando al edema agudo de pulmón.Su evolución suele ser rápidamente fatal si no se interviene quirúrgicamente.

El diagnóstico de ambas es mediante:

Clínica.-Síntomas,auscultación de soplos
ECG.-En las formas crónicas (onda P mitral,hipertrofia de VI)
Rx.- En las formas crónicas (dilatación de AI y, a veces, de VI
Ecocardiografía
Ventriculografía
.- Inyectando un contraste en VI

La intervención quirúrgica es obligatoriamente a "corazón abierto", con pontaje cardiopulmonar. Se puede intentar la anuloplastia (cerrando el diámetro del anillo valvular) o la colocación de una prótesis.

VALVULOPATÍA AÓRTICA

La válvula aórtica está formada por tres valvas semilunares unidas a un anillo fibroso.Inmediatamente por encima están los senos de Valsalva. La patología se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una combinación de las dos.

Estenosis aórtica

Generalmente la enfermedad afecta a las valvas, pero también puede incidir sobre el infundíbulo denominándose estenosis subvalvular, o sobre la raíz de la aórta denominándose estenosis supravalvular.

La estenosis valvular aórtica se presenta, principalmente, en la edad adulta tardía o en la vejez y, en estos pacientes, suele estar en relación con una intensa calcificación de dicha válvula, lo que provoca su estrechamiento y rigidez. También puede tener un origen congénito (bivalva en vez de trivalva) o reumático. La estenosis subvalvular tiene, a menudo, un orígen congénito. También puede estar provocada por una hipertrofia muscular del infundíbulo. La estenosis supravalvular responde a etiología congénita y puede asociarse a retraso mental y facies característica.

Sólo cuando el orificio valvular disminuye por debajo de un cuarto de su tamaño normal aparecen los síntomas graves.

Para mantener adecuadamente el gasto cardíaco, el VI tiene que aumentar la presión de salida.Esto acaba provocando una hipertrofia ventricular que tiene dos connotaciones negativas:

-El aumento de grosor del miocardio disminuye su distensibilidad y, con ello, la capacidad de llenado durante la diástole.

-Las arterias coronarias van siendo progresivamente insuficientes para abastecer el incremento de la masa muscular.

Con la evolución de la enfermedad, el paciente presentará cuadros de disnea, síncopes y angina de pecho.El angor y el síncope es mucho más frecuente que en otras valvulopatías.Éste último síntoma, en relación con esfuerzos, tiene valor diagnóstico.

Existe un riesgo importante de muerte súbita, aunque la causa más importante de fallecimiento es la insuficiencia cardiaca.

El diagnóstico es:

Clínico.-síntomas, auscultación de soplos
Electrocardiográfico.-hipertrofia de VI
Rx.-hipertrofia de VI
Ecocardiográfico
Cateterismo cardíaco.
-con medición de presiones en VI y Aorta

La evolución suele ser lenta, pero una vez que aparecen los síntomas reseñados anteriormente, puede sobrevenir la muerte súbita en cualquier momento. Si no, la muerte puede producirse durante los cinco años posteriores al inicio de la insuficiencia cardiaca.

La intervención quirúrgica se realiza bajo CEC (circulación extracorpórea). Las posibilidades son:

-Comisurotomía: sólo usada en las de etiológía congénita.

-Sustitución valvular: mediante la implantación de una prótesis biológica o mecánica.

Insuficiencia aórtica

Su etiología es frecuentemente reumática. También puede tener un origen congénito. Otras causas pueden ser hipertensión arterial, endocarditis infecciosa, espondilitis anquilosante, aneurisma disecante.

Hay que distinguir claramente las formas crónicas de las de instauración brusca.

Como consecuencia de esta patología, cada diástole del VI provoca un importante reflujo de sangre proveniente de la aorta,que se suma a la que vierte la AI. Si esto ocurre progresivamente el ventrículo tiene tiempo de dilatarse para adaptarse a la nueva situación.En este caso, cada eyección provoca una importante elevación de la presión sistólica intraaórtica. Sin embargo, ésta se ve muy disminuida durante la diástole, debido a la regurgitación de sangre hacia el ventrículo. Esta hipotensión diastólica se traduce en una dificultad de perfusión coronaria.

Los signos clínicos más evidentes son el aumento de la presión diferencial, la presencia de un soplo de regurgitación aórtica y, en los casos más graves, la auscultación de signos de congestión pulmonar.

Los primeros síntomas (palpitaciones, disnea de esfuerzo, vértigo) tardan en aparecer entre diez y veinte años, y pueden pasar muchos más hasta que comiencen los más graves (disnea progresiva, angor, insuficiencia cardiaca). A partir de aquí, los cambios fisio y anatomopatológicos son irreversibles, y la vida media se estima entre dos y seis años, si no se recurre a la cirugía.

El diagnóstico es:

clínico.-signos y síntomas
ECG.-hipertrofia ventricular.Inversión de onda T y alteraciones de ST
Rx.-hipertofia ventricular y dilatación de la aorta ascendente
Ecocardiográficamente
Angiográficamente
.-inyectando contraste en la raíz aórtica y evaluando su reflujo a VI

El tratamiento en los casos evolucionados,aunque no hay que esperar a que se produzcan daños irreversibles, es quirúrgico.

Si la insuficiencia aórtica tiene una instauración brusca, el VI no tiene tiempo de dilatarse, lo que conlleva un incremento de la presión diastólica. El corazón intenta bombear el excedente de sangre aumentando la frecuencia de las contracciones.Esto, unido al aumento de la presión telediastólica ventricular, entorpece el vaciamiento de la AI y ocasiona una hiperpresión en ella que se transmite, por vía retrógrada, hacia el lecho pulmonar.

Los signos clínicos varían respecto a la anterior ya que no existe aumento de la presión diferencial y el soplo diastólico es más corto. Existe taquicardia importante.

Los síntomas, insuficiencia cardiaca congestiva y EAP, evolucionan de una forma fulminante.

El diagnóstico es:

clínico.-signos y síntomas
ECG.-alteraciones inespecíficas de la T y el ST
Rx.-congestión pulmponar
Ecocardiográficamente
Angiográficamente

El pronóstico es peor que en las formas crónicas y la muerte se produce, casi invariablemente, en cuestión de días o semanas si no se acude a la cirugía.

En la intervención quirúrgica, generalmente, se sustituye la válvula por una prótesis mecánica o biológica.

VALVULOPATÍA TRICÚSPIDE

Estructura similar a la mitral, con un anillo fibroso sobre el que se asientan las válvulas, y un aparato subvalvular. Se diferencia, sin embargo, en que tiene tres valvas en lugar de dos.

Puede verse afectada por estenosis e insuficiencia.

Estenosis tricúspide

Casi siempre tiene un origen reumático y casi nunca es la lesión cardiaca predominante.

La dificultad de paso ocasiona una disminución del gasto cardiaco y un aumento de la presión en AD. Esto provoca la dilatación de dicha cavidad así como de las venas cavas. La evolución continúa hacia hepatomegalia, edemas periféricos y ascitis. Si tiene algo de positivo es que la disminución del flujo hacia territorio pulmonar alivia la hipertensión provocada por la estenosis mitral, patología con la que normalmente se asocia.

El diagnóstico es:

Clínico.-edemas, auscultación se soplos
ECG.-ondas P picudas
Rx.-crecimiento de AD y vena cava
Ecografía
Cateterismo cardíaco

El pronóstico es relativamente bueno, y sólo si la lesión es grave se expresa la insuficiencia cardiaca con sintomas floridos.

Generalmente no se justifica la intervención quirúrgica. Sólo en una minoría de los casos, en los que la gravedad de la lesión lo requiere, se lleva a cabo. Se puede realizar:

* Valvulotomía

* Sustitución valvular

Insuficiencia tricúspide

La insuficiencia orgánica de esta válvula es muy infrecuente y su etiología suele ser reumática. En la actualidad es cada vez más frecuente la endocarditis bacteriana aguda ( especial incidencia en personas ADVP ).

La insuficiencia tricúspide funcional se presenta como consecuencia de la elevación de la presión intraventricular derecha, la cual suele venir precedida por una hipertensión pulmonar secundaria a una valvulopatía mitral.

La insuficiencia tricúspide puede aminorar la congestión pulmonar debida a la patología mitral. Sus síntomas propios son edemas, hepatomegalia y ascitis.

El diagnóstico es:

clínico.-síntomas y auscultación de soplos
Rx.-dilatación de AD
ecocardiografía
cateterismo.
-puede determinar la presencia de HTP (hipertensión pulmonar), lo que sugeriría la etiología funcional de la valvulopatía.

Suele tolerarse durante mucho tiempo pero, más tarde o más temprano, los síntomas llegan a ser incapacitantes y más rebeldes a la medicación.

Si su etiología es funcional, el tratamiento pasa por solucionar la causa que la provoca; generalmente valvulopatía mitral. Con ello suele desaparecer la insuficiencia tricúspide. Si no se soluciona el cuadro, o si su etiología es orgánica, se requiere la intervención quirúrgica para reconstruir la válvula o sustituirla por una prótesis mecánica o biológica.

VALVULOPATÍA PULMONAR

Es relativamente infrecuente.

Estenosis pulmonar

La estenosis de la válvula pulmonar suele ser de origen congénito. También puede venir provocada por un carcinoma o tener etiología reumática.

La estenosis subvalvular puede aparecer como consecuencia de una cardiopatía hipertrófica que afecte al infundíbulo del VD. También puede haber implicación de tumores en el estrechamiento del infundíbulo.

La obstrucción al vaciado del VD provoca hipertrofia de éste y disminución de la presión en AP. En los casos más graves puede llegarse a la insuficiencia ventricular derecha.

Aún cuando el cuadro puede derivar en insuficiencia cardiaca durante las primeras semanas de vida, lo normal es la supervivencia hasta la juventud o la edad adulta.La lesión puede ser moderada y pasar asintomática, descubriéndose en una exploración rutinaria.Algunos pacientes refieren cansancio, disnea y síncopes.

El diagnóstico es:

Clínico.-fundamentalmente auscultación
ECG.-hipertrofia de VD
Rx.-hipertrofia de VD
Cateterismo
Ecografía

Es posible la supervivencia asíntomática en los casos leves, pero en los graves se produce el fallecimiento, antes o después, por la insuficiencia cardiaca derecha.

El tratamiento consiste en la dilatación valvular pulmonar. Puede realizarse a través de cardiología intervencionista (un catéter con balón),lo que se denomina valvuloplastia, o mediante intervención quirúrgica, o valvulotomía. No debe demorarse, pues podrían aparecer cambios fibrosos irreversibles en el VD, debidos al aumento de tamaño.

Insuficiencia pulmonar

Generalmente es secundaria a HTP pero también puede sobrevenir en el curso de una endocarditis infecciosa o tener un origen congénito.

La insuficiencia, por sí, raras veces provoca efectos hemodinámicos importantes. Su clínica resulta casi siempre enmascarada por la patología de la que es secundaria, y el único signo que sugiere el diagnóstico es la presencia de un soplo protodiastólico en el 21 ó 31 espacios intercostales, que se intensifica durante la inspiración.

Su diagnóstico es mediante la auscultación y se puede confirmar mediante la ecografía.

Su pronóstico y tratamiento será el de la HTP asociada.

PATOLOGÍA CORONARIA

La red vascular coronaria abastece de oxígeno y nutrientes a las células cardiacas y está preparada para realizarlo así durante toda la vida. Sin embargo hay ocasiones en que el paso de sangre a su través es dificultado y, a veces, obstruido por diversas causas. El corazón se puede resentir gravemente, e incluso sobrevenir la muerte. Este proceso patológico (obstrucción parcial o completa más enfermedad cardiaca) recibe el nombre de cardiopatía isquémica.

El factor que más frecuentemente la desencadena es la aterosclerosis. Según la OMS es una "combinación variable de modificaciones en la capa íntima de las arterias (diferenciándolas de las arteriolas), que consiste en la acumulación focal de lípidos, hidratos de carbono complejos, sangre y productos sanguíneos, tejido fibroso y depósitos de calcio, asociada a alteraciones en la capa media". No es un sinónimo de arteriosclerosis porque éste es un término más inespecífico que hace alusión al endurecimiento de las arterias y arteriolas.

La aterosclerosis viene propiciada por una serie de factores:

-Tabaco
-Hiperlipemia
-HTA
-Stress
-Sedentarismo
-Diabetes
-Obesidad

En algunas ocasiones hay causas ajenas a la aterosclerosis que precipitan una cardiopatía isquémica.Son:

-Anomalías congénitas
-Emigración de émbolos prevenientes de AI o VI
-Aortitis sifilítica
-Aneurisma disecante
-Poliarteritis
-Espasmo arterial coronario

Cuando tras una angina de pecho rebelde al tratamiento médico subyace una estenosis coronaria de un 50 - 70% (según la arteria afectada), debe plantearse:

-Dilatar la estenosis mediante cateterismo o disolver el trombo "in situ" con fibrinolíticos del tipo estreptoquinasa

-Realizar un by-pass

Antes de intervenir es necesario realizar al paciente una coronariografía para identificar escrupulosamente las zonas y el grado de isquemia que presentan todas las arterias cardiacas. Con esta información ya se puede decidir qué tipo de intervención se va a realizar. La mortalidad de esta prueba está entre el 0.1 % y el 0.5 %.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La cirugía cardiaca tiene un patrón particular que la caracteriza de cualquier otra y es la necesidad de "parar" el corazón durante un tiempo determinado. Esto conllevaría la anulación de la circulación sistémica y la oxigenación pulmonar. Para evitarlo disponemos de una bomba de perfusión y oxigenación que se comporta como el corazón y los pulmones del enfermo. El circuito sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al organismo a la altura de la raíz aórtica. Este circuito externo de la sangre, característico de la cirugía cardiaca, recibe el nombre de circulación extracorpórea.

Una vez derivada la circulación al exterior se interviene el corazón.Éste duraría poco tiempo en anoxia, y no sería posible realizar la operación, si no le aplicáramos un tratamiento especial. Éste consiste en someterlo a hipotermia con una solución especial a unos, 4-6 1C, que se perfunde intermitentemente a través de las coronarias. Con ello se consigue mantener el corazón vivo durante varias horas.

También se disminuyen los requerimientos energéticos del resto del organismo mediante una reducción de la temperatura corporal de unos 10 ó 15 1C; lo que se logra mediante el enfriamiento de la sangre cuando se encuentra en el circuito extracorpóreo.

La sangre se hepariniza a su llegada a la bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar la intervención, se le va inyectando protamina para neutralizarla.

La asistolia del corazón se logra mediante la inyección a través de las coronarias de una solución especial rica en potasio. La recuperación del ritmo se produce en la mayoría de los casos cuando se elimina esta solución, mediante lavado coronario, y se desclampan los grandes vasos comenzando a llegar la sangre a las cavidades cardiacas. Cuando esto no es suficiente, se hace precisa una o varias descargas con el desfibrilador.

Hay dos hechos en el circuito de extracorpórea que significan un gran cambio respecto al normal funcionamiento de la circulación sanguínea, y que pueden causar desarreglos importantes. Son:

1.-La sangre es bombeada al organismo de forma continua, no pulsátil.

2.-La circulación menor o pulmonar no se produce.

Los problemas que se pueden derivar de la circulación extracorpórea son, entre otros, hemólisis, alteraciones renales y "pulmón de perfusión" (alteraciones a nivel de microcirculación y de las membranas alveolares como consecuencia de la paralización sanguínea en el circuito de oxigenación pulmonar).

CIRUGÍA VALVULAR

La primera intervención de sustitución valvular en el corazón fue la implantación de una prótesis mecánica en 1960.Antes, en 1953, se colocó la primera prótesis valvular en la aorta descendente.

Según la patología y la válvula afectada se puede intentar la Pulsar para mejorar resoluciónreconstrucción (en la imagen vemos una anulaoplastia mitral según la técnica de Carpentier) pero, una vez que se interviene el corazón, lo más común es la sustitución valvular. Durante el año 1994 recibimos, en la unidad de cirugía cardiaca del Hospital General Vírgen del Rocío, un total de 95 pacientes intervenidos de patologías valvulares. De ellos, menos del 3% han sido reconstrucciones.El resto (97%) han sido sustituciones, con los siguientes porcentajes:

Mitral---- 46%
Aórtica-- 51%

No ha habido sustitución de prótesis tricúspide y las reconstrucciones, en número inapreciable, han estado siempre en relación con patología mitral.

No ha habido ninguna intervención sobre válvula pulmonar (no olvidemos que se operan a edades tempranas en cirugía pediátrica).

La prótesis valvular puede ser de dos tipos:

-Mecánica.-Es artificial.Presenta un mecanismo de apertura y cierre según las presiones en cavidad cardiaca.No sufren desgaste por lo que, en ausencia de complicaciones, no precisan ser cambiadas. Tiene un inconveniente menor: el "click" del cierre valvular se escucha en cada latido (hay personas que se obsesionan con él); y otro mayor: su tendencia a formar trombos obliga al paciente a anticoagularse durante toda la vida, con los inconvenientes que ello conlleva.

-Biológica.-Es natural y su procedencia, generalmente porcina. Funciona igual que la válvula humana pero tiene una vida limitada de unos 10 a 15 años, al cabo de los cuales hay que reintervenir al paciente para cambiarla. La anticoagulación está recomendada durante los tres primeros meses tras la intervención quirúrgica. Después se abandona salvo si presenta FA, trombos en AI o cavidades grandes o hipomóviles, en cuyo caso deberá continuar toda la vida por causa del carácter embolígeno de estas patologías, no por la válvula.A la hora de elegir una u otra se valoran, entre otros datos:

-edad
-antecedentes de hemorragia
-tipo de vida

En la estadística de 1994 de nuestra unidad tenemos:

-mecánicas ----- 92,4%
-biológicas ----- 7,6%

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

*Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)

Más factible de realizar cuanto más cerca esté la lesión y menos arterias estén dañadas.

La técnica consiste en introducir un catéter especialmente diseñado, con un balón hinchable cerca de su extremo, hasta la zona estenosada de la arteria coronaria. Una vez ubicado se hincha el balón logrando, en la mayoría de los casos (80-90%), una sustancial ampliación de la luz del vaso. La mortalidad de esta técnica es aproximadamente del 1%. Aproximadamente el 25% de los pacientes se reestenosan antes de seis meses y precisan una nueva intervención.

Se realiza bajo anestesia local y los pacientes reciben el alta médica uno o dos días después.

*By-pass

Cuando la ACTP no es posible o no es efectiva se recurre al puente aortocoronario.

Consiste en asegurar el flujo sanguíneo mediante la colocación de un segundo vaso que "puentea" la estenosis localizada en el primero. Para ello es necesario acceder al corazón mediante la disección del esternón y el pericardio. El by-pass puede ser simple o múltiple según el número de vasos dañados.

La mortalidad media de esta cirugía es del 2%, siempre que no exista deterioro del VI. Hoy en día está aumentado debido a que se intervienen patologías que antes no era posible.

En 1994 recibimos en nuestra unidad un total de 66 pacientes intervenidos de by-pass coronario.

En la actualidad son fundamentalmente dos los tipos de injertos implantados: la vena safena interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones, y ante la indisponibilidad de la safena interna se usa la safena externa. Hay otros en estudio, entre ellos es alentador el realizado sobre las arterias radial y gastroepiploica derecha.

1.-Injerto de safena interna

La única utilizada hasta que hace unos años comenzó a usarse la mamaria interna.La vena se extirpa completamente del miembro inferior y se coloca en el corazón, en la zona dañada, realizándose una anastomosis en la raíz aórtica y otra en la coronaria afectada, por detrás de la estenosis.

Tiene la ventaja de que al extraer totalmente el segmento venoso es muy manejable y puede instalarse en cualquier arteria del corazón con calibre suficiente.

Las desventajas son varias:

*Ocasiona un importante traumatismo en la pierna donante
*Precisa de una doble anastomosis cardiaca
*La casuística revela que tiene una alta tendencia a la obstrucción siendo su vida media de unos ocho años

2.-Injerto de mamaria interna

Su utilización en el by-pass coronario es relativamente reciente. La técnica consiste en seccionar la arteria mamaria interna en un punto y anastomosarla a la coronaria afectada "puenteando" la estenosis.

Tiene la desventaja de provocar un daño quirúrgico suplementario al disecar la mamaria. También tiene el inconveniente de que está limitada,por motivos anatómicos, su implantación en las obstrucciones de la arteria circunfleja. Por último, al disminuir la irrigación del esternón se puede entorpecer su cicatrización.

Sus ventajas son:

*Sólo precisa una anastomosis con lo que el riesgo inherente a las suturas es menor.
*No provoca daños en MMII
*Según los últimos estudios realizados sobre su implantación en obstrucciones de la arteria descendente anterior, la perdurabilidad de este injerto está muy por encima del de safena. Actualmente se está investigando si es también de elección en los injertos sobre la descendente posterior.

De los ingresos recibidos en nuestra unidad (66) los porcentajes fueron los siguientes:

-1 safena -------------- 10 (15%)
-2 safena -------------- 27 (41%)
-3 safena --------------- 3 (5%)
-mamaria + safena ---- 15 (23%)
-mamaria ------------- 11 (17%)

EVOLUCIÓN - PRONÓSTICO

La evolución postoperatoria de la cirugía valvular suele ser satisfactoria en un elevado porcentaje,y su estancia en U.C.I. no se dilata más allá de los tres o cuatro días. No son infrecuentes las complicaciones aunque, en general, se resuelven sin secuelas. Raras veces, la precaria situación previa y las complicaciones perioperatorias, pueden entorpecer la recuperación de forma considerable e incluso determinar el fallecimiento. Es básico,en la evolución y el pronóstico, la situación previa del paciente: el grado de deterioro del corazón y la circulación pulmonar, y la patología asociada.

El pronóstico para estos enfermos difiere según se implante una prótesis valvular biológica o mecánica.

La biológica suele garantizar una elevada calidad de vida sin complicaciones tardías importantes. Su gran problema es que la vida media de estas válvulas no supera los 10-15 años, por lo que necesitan reintervenirse.

La metálica soslaya este inconveniente por lo que es, con diferencia,la más utilizada; pero no puede garantizar la misma calidad de vida,ya que la necesidad de anticoagulación permanente supone un hándicap para el paciente, además de una fuente de complicaciones graves, destacando la hemorragia y el riesgo de desprendimiento de trombos.

La evolución postoperatoria tras la cirugía de by-pass coronario es igualmente satisfactoria en un alto porcentaje. Su tiempo de estancia no difiere del de la cirugía valvular.

Tampoco son infrecuentes las complicaciones pero su resolución, en no pocos casos, sí dejan algún tipo de secuelas (a veces asintomáticas), sobre todo cuando hablamos del infarto perioperatorio. Como es lógico tanto su evolución como su pronóstico están en relación directa con el estado previo del enfermo y con el número de coronarias afectadas.

Los injertos de safena tienen una vida media de unos ocho años, al cabo de los cuales tienden a trombosarse.

Los implantes de mamaria interna parecen tener una vida media equivalente a la de cualquier coronaria propia del individuo. Aún no hay estudios concluyentes sobre su duración ya que se están practicando desde hace pocos años.

COMPLICACIONES

Hay una mayoría de complicaciones que afecta a la cirugía cardiaca en general, sin discriminar entre valvulares y coronarias; y otras que se presentan más acusadamente en unos que en otros. El postoperatorio de cirugía cardiovascular debe ser extremadamente vigilado por el personal de enfermería.

Hay una serie de signos clínicos y de datos de la monitorización que deben ponernos alerta en la prevención de las graves complicaciones postquirúrgicas.

*LAS PRIMERAS 24 h debemos prestar especial atención a:

-Hipotensión.-Puede provocar el colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a hipovolemia -normalmente por un sangrado importante- y, en menor medida, a un fallo del corazón como bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.

Cuando no responde adecuadamente al tratamiento es necesario realizar un estudio de la dinámica cardiaca, para lo que es muy útil la ecocardiografía y el cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz).

-Hipertermia superior a 38 ºC.-Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy útil identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es práctica habitual la extracción de sangre para hemocultivos.

La fiebre debe ser controlada con antitérmicos y medios físicos porque aumenta el consumo de oxígeno por parte de los tejidos y dificulta la evolución del paciente.

-Taquiarritmia.-Con relativa frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que cursan con aumento de la frecuencia cardiaca.

-Bradicardia severa.-Generalmente está en relación con algún grado de bloqueo o con intoxicación de digital.

-Sangrado importante.-Se evidencia fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a alteraciones de la coagulación. En este último caso el sangrado suele objetivarse también por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de punción del catéter venoso y arterial, etc.Si el sangrado se detiene bruscamente hay que sospechar obstrucción por coágulos, en cuyo caso hay que intentar disgregarlo o, en última instancia, "ordeñar" los tubos.

*DURANTE EL TOTAL DE SU ESTANCIA en UCI puede presentar las siguientes complicaciones:

-Insuficiencia cardiaca postquirúrgica.Derecha,izquierda o global. Puede deberse a varias causas, generalmente en relación con el motivo de la intervención, pero todas tienen de común que provocan una incapacidad del corazón en su función de bomba.

-Infarto perioperatorio.En el transcurso de la cirugía o en las primeras horas del postoperatorio. Está en relación fundamentalmente con la cirugía de revascularización coronaria (by-pass).

-Taponamiento.Cuando el sangrado no es evacuado hacia el exterior por el sistema de drenaje y forma coágulos dentro del pericardio, el corazón no tiene espacio para latir y comienza a disminuir el gasto cardíaco hasta que, finalmente, se produce la asistolia. Es una emergencia del postoperatorio de este tipo de cirugía.

Antes de llegar a la parada cardiaca se produce una elevación progresiva de la presión venosa central, una disminución de la presión arterial y un aumento de la frecuencia cardiaca. La reanimación cardiopulmonar de este paciente precisa la evacuación urgente de la sangre acumulada, por lo que se interviene al enfermo en la unidad de cuidados intensivos.

-Dehiscencia esternal.Ocurre cuando el esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una separación de sus bordes. Son factores coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis.

Al presionar a ambos lados de la sutura se siente crujir el esternón.

-Mediastinitis.Inflamación-infección del mediastino que obstaculiza la cicatrización esternal y además complica la evolución con el riesgo de una sepsis.

Se detecta por la aparición de fiebre y supuración por algunos puntos de la esternotomía.Su tratamiento eficaz pasa por realizar una limpieza quirúrgica del mediastino dejando un lavado interno (regulado desde el exterior) con un antiséptico -betadine- diluido.

-Sepsis.La intervención quirúrgica en sí más la gran cantidad de puertas de entrada para los gérmenes (catéteres venoso y arterial, tubo endotraqueal, sonda uretral, drenaje torácico) hacen que sea un cuadro más común de lo deseado.

-Atelectasia.Hipoventilación de campos pulmonares. Con frecuencia se deben a:

*Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios (generalmente el derecho) dejando hipoventilado el otro.Se soluciona retirándolo un poco.

*Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su eliminación.A veces bloquean totalmente el tubo endotraqueal en los enfermos con respiración asistida.En este caso se intentará desobstruir con un mucolítico insuflado a presión mediante un ambu y, si no es posible, se retirará el tubo y se ventilará con mascarilla hasta que se pueda intubar de nuevo.

-Neumonía nosocomial. El tubo O-T es una vía de entrada de gérmenes. Resulta trascendental el extremar las medidas de asepsia en la manipulación del circuito de ventilación del paciente, sobre todo al aspirar las secreciones.En cuanto se detecta su presencia es conveniente cursar un cultivo de aspirado bronquial.

-Insuficiencia renal.Se detecta por oliguria y aumento de creatinina y urea en sangre.Puede sobrevenir por una situación mantenida de bajo gasto cardíaco. También es una complicación de la circulación extracorpórea.

 

-Disfunción cerebral.Se atribuye a microembolias o a una disregulación de la circulación cerebral.Suele cursar con desorientación temporoespacial.A veces el paciente tiene dificultad para "despertar" de la anestesia. En ocasiones se expresa con agitación psicomotriz.

*A LARGO PLAZO, ya fuera del hospital,las complicaciones más importantes están en relación con la patología intervenida. Son:

VALVULARES.-Se presentan, fundamentalmente en las prótesis mecánicas:

-Dehiscencias -Embolismos
-Hemorragias -Endocarditis

Las bioprótesis no suelen tener demasiadas complicaciones pero sí el gran inconveniente de su vida media corta.

CORONARIOS.- Su gran complicación es la reestenosis de la luz arterial. Su incidencia es sensiblemente mayor en los injertos de vena safena que en los de mamaria.

INGRESO EN U.C.I.

1.-PREPARACIÓN DEL INGRESO

Ante la notificación de que un paciente entra en quirófano para someterse a una intervención de cirugía cardiaca, comienzan los preparativos en la unidad de cuidados intensivos.

1.1.-Información sobre el paciente y la intervención

Antes de finalizar la operación se debe recabar información sobre las características físicas del enfermo, su patología previa, el tipo de cirugía al que se le está sometiendo, la evolución que está teniendo en el quirófano y la necesidad o no de un soporte de drogas (¿cuáles y a qué dosis?) para mantener sus constantes vitales.

1.2.-Disponibilidad de los recursos necesarios

1.2.1.-Humanos.-El número ideal de diplomados para atender un ingreso de cirugía extracorpórea es de tres. Dos se sitúan a los lados de la cama y el tercero a los pies, anotando datos en la gráfica.

También deben estar presentes una o dos auxiliares de clínica.

El médico de cuidados intensivos debe estar localizado para ser avisado en cuanto ingrese el enfermo en la unidad.

En el momento del ingreso, y hasta que no se constate en los distintos monitores la estabilidad del paciente, también estarán presentes el anestesista, el cirujano y el diplomado de quirófano.

1.2.2.-Materiales.-El postoperatorio inmediato de la cirugía vascular requiere un amplio y sofisticado aparataje. Dispondremos de:

-Respirador artificial con los parámetros habituales en IPPV. Debe ser comprobado su correcto funcionamiento
-Bolsa de ventilación (ambu)
-Alargadera y bote humidificador de oxígeno
-Varias conexiones de pared. Oxígeno,vacío y aire comprimido
-Sistemas de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la pared
-Sondas de aspiración de varios calibres
-Pulsioxímetro
-Capnómetro
-Monitor apto para el registro electrocardiográfico de:

*respiraciones
*presiones varias.Adaptado para recibir las de AI y la arterial
*gasto cardiaco
*temperatura

-Generador externo de marcapasos con batería en buen estado
-Electrocardiógrafo
-Bombas de infusión continua
-Sistema de sueros conectado a un banco de llaves paralelas (manifold)
-Sistema de medición de PVC
-Sistema de medición cruenta de presiones.Suele venir desde el quirófano
-Material de extracción de sangre
-Urinómetro
-Carro de curas
-Desfibrilador
-Carro de parada con todo el material revisado
-Gráfica de UCI

2.-INGRESO

2.1.-¿Cómo llega el paciente?

Durante el traslado desde el quirófano es ventilado con ambu conectado a toma de oxígeno portátil. Está monitorizado y trae todas las perfusiones intravenosas conectadas.Al ingresar en la UCI suele presentar:

-Grado de sedación 5-6 en la escala de Ramsey
-Generalmente, hipotermia central y periférica
-Intubación endotraqueal
-Esternotomía cubierta por un apósito
-Herida quirúrgica en la pierna donante (sólo en los by-pass de safena) cubierta con un apósito y con una venda elástica
-Algunas veces, catéter de Swan-Ganz
-Excepcionalmente, balón de contrapulsación
-Catéter venoso central de 2 ó 3 luces,en yugular interna o en subclavia
-Cánula venosa corta, tipo abbocath, en MMSS
-Catéter arterial radial o femoral, conectado a una cápsula de presiones
-Catéter percutáneo hasta AI, también conectado a una cápsula de presiones
-Equipo de evacuación compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo que puede estar también en mediastino o en pleura. Ambos vienen unidos por una conexión en Y conectados a un sistema compacto de aspiración del tipo Pleur-evac. En ocasiones presenta un tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino, conectado al mismo sistema de aspiración o a otro. Todos los tubos torácicos vienen pinzados
-Cable bipolar percutáneo hasta superficie cardiaca para conexión del generador de marcapasos
-Sonda uretral, pinzada
-Sensor para pulsioximetría, colocado en una falange de los MMSS

2.2.-Recepción del enfermo

Tras cursar aviso al médico de cuidados intensivos, el personal de enfermería se distribuirá uno a cada lado de la cama y otro a los pies controlando al equipo y anotando los datos en la gráfica.

2.2.1.-Atenciones prioritarias.

1.-Conectar el paciente al respirador y comprobar que ventilan ambos campos pulmonares.Los parámetros los fijará el anestesista. En su defecto, serán los habituales; para una persona adulta: FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc.

2.-Conectar los electrodos del monitor de UCI para el registro electrocardiográfico y desconectar el monitor usado en el traslado

3.-Conectar las cápsulas de presiones a los módulos del monitor, y calibrarlas

4.-Conectar el equipo compacto de aspiración, que trae el enfermo, al manómetro de bajo vacío de la pared, despinzar los tubos y abrir la presión negativa hasta que la columna de agua de la cámara de control de succión burbujee suavemente

5.-Conectar el banco de llaves ( Manifold ) al catéter venoso central del paciente, vigilando no alterar el curso de las drogas que se le estuvieran perfundiendo

6.-Conectar el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y averiguar el umbral de excitación cardiaca. Posteriormente se colocará al doble de intensidad y se dejará en posición de sincrónico, es decir "a demanda",para que intervenga si es necesario

7.-Anotar en gráfica:

*Identificación del paciente.

*Control de constantes vitales.Se realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarán:

-ritmo y frecuencia cardiaca -presión de AI

-frecuencia respiratoria -PVC -presiones pulmonares (Swan-Ganz) -presión arterial S/D

-saturación de oxígeno -débito de los drenajes

*Parámetros en vigor de la ventilación mecánica

8.-Conectar la sonda uretral al urinómetro. la medición es horaria

9.-Realizar ECG

10.-Extraer muestras sanguíneas para hemograma, GUI,gasometria arterial,estudio de coagulación y CPK más CK-MB

11.-Petición de radiografía de tórax

2.2.2.-Atenciones secundarias.

1.-Asegurar todas las conexiones del sistema de aspiración

2.-Observar el estado de los apósitos (de heridas quirúrgicas y de cateterizaciones) y cura de los que estuvieran manchados o despegados

3.-Exploración del estado general del enfermo. Dentro de ésta:

-Temperatura y coloración de miembros. Se abrigará en el caso, frecuentísimo, de que venga hipotérmico

-Grado de sedación Ramsey

1.Ansioso,agitado
2.Cooperador,orientado,tranquilo
3.Dormido pero con respuesta a las órdenes
4.Respuesta a luz y sonidos fuertes
5.Respuesta únicamente al dolor
6.No respuesta

-Presencia de otras lesiones (por ej. decúbitos)

4.-Consultar los antecedentes en la historia clínica y anotarlos en gráfica:

1.Alergias
2.Limitaciones psicofísicas
3.Enfermedades infecto-contagiosas

5.-Sacar copia del tratamiento médico.Está protocolizado para cada tipo de intervención y sólo se realizan algunas variaciones según las características peculiares de cada caso

6.-Permanente alerta para detectar cualquier complicación propia del postoperatorio cardíaco.

ESTANCIA EN UCI

1.-Valoración psicológica

Para los enfermos ingresados tiene unas connotaciones especiales:

-Desconexión de las familias

-Miedo y angustia inherente al postoperatorio de una cirugía con alto riesgo

-Vivencia de la UCI como una "sala de torturas" donde con más frecuencia de la que ellos querrían se les causa molestia y/o dolor

-Pérdida casi total de su intimidad (deposiciones a menos de tres metros de sus compañeros de unidad, baños con ayuda,etc.)

-Vivencia directa y traumática de las complicaciones, a veces de los fallecimientos, de otros pacientes de la unidad

Nosotros debemos intentar paliarlas ganándonos su confianza y respeto, para que puedan expresarnos sus temores.

De la misma forma les explicaremos cada actuación que vayamos a realizar en ellos, sobre todo si es especialmente molesta o dolorosa.

Vigilaremos, finalmente, por si fuera precisa una atención psicológica especializada.

2.-Evolución en UCI

2.1.-Día 1º

**El paciente estará sedado durante las primeras horas. Generalmente, a las 3 ó 4 comienza a despertarse aunque sin fuerza muscular suficiente. Desde este momento, y en varias ocasiones hasta que se despierte completamente, debemos explicarle someramente la situación. Básicamente le diremos que ya está intervenido, que está despertándose de la anestesia, que el tubo "de la boca" se lo vamos a retirar pronto y que, tras ello, podrá hablar otra vez igual que antes. También le diremos que su familia entrará a verlo en un corto espacio de tiempo.

**Tubo en T.Cuando comprobamos que obedece órdenes y tiene fuerza muscular suficiente (podemos pedirle que levante la cabeza o que nos apriete la mano), le desconectamos del respirador y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador de plástico con tres bocas que se conecta al tubo endotraqueal y permite que el enfermo pueda ventilar, por sí mismo, un aire enriquecido de oxígeno.

**Procederemos a la extubación si transcurridos 30'-45':

-No presenta sangrado importante

-Está hemodinámicamente estable

-No tiene necesidad de volver a quirófano

-No hay problemas de oxigenación.Esto lo valoramos mediante:

+Pulsioximetría. En su defecto gasometría
+Ausencia clínica de obnubilación,agitación, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoración

La extubación la ejecutaremos de la siguiente forma:

1.-Aspiramos la orofaringe del enfermo para eliminar fluidos que puedan pasar a tráquea al deshinchar el balón

2.-Retiramos la venda de sujeción

3.-Deshinchamos el balón

4.-Aspiramos, con técnica estéril, por el interior del tubo endotraqueal

5.-Extubamos al enfermo

Durante las primeras horas tras la extubación hay que vigilar que el enfermo ventile adecuadamente. También hay que estar alerta para detectar la posible aparición de un edema de glotis.

Generalmente se facilita la oxigenación con una mascarilla al 35% o al 40%.

**Distanciaremos los controles en gráfica. De 15 minutos pasaremos a 30 y mantendremos esta pauta hasta que hayan transcurrido 7 horas. Si se mantiene estable pasaremos a controles horarios hasta cumplidas 24 horas del ingreso. Si sigue estabilizado lo tomaremos cada dos horas.

**La primera toma de agua la realizará a las dos horas de haber sido extubado. Se repite varias veces durante unas dos horas y,después, se le pasa a una dieta líquida progresiva con manzanilla, zumos, leche.

**Estará en decúbito supino, más o menos incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las suturas del esternón y puede producirse una dehiscencia. El cambio de ropa de la cama se hará "de arriba abajo".

**Realizaremos fisioterapia respiratoria completa cada 8 horas para evitar que se acumulen las secreciones.Incluye humidificación, clapping, ejercicios respiratorios (con o sin aparatos), drenaje postural, tos propia o asistida y, si fuera preciso, aspiración endotraqueal. Se realizará, si el estado del paciente lo permite, a partir de la 10 hora tras su extubación.

2.2.-Día 2º

**Tolera una dieta blanda-normal

**Le retiramos el catéter de arteria,salvo que lo necesite por estar hemodinámicamente inestable. Haremos compresión hasta que deje de sangrar.

**Se levantan los apósitos quirúrgicos y se observa el estado de las heridas. Algunos autores recomiendan no descubrir la cura quirúrgica en los tresPulsar para mejorar resolución primeros días si no está manchada o despegada. La cura de las heridas quirúrgicas es "a priori" plana, porque está limpia y suturada. La técnica debe realizarse con estricta asepsia, lo que incluye el uso de bata, mascarilla y guantes.

Si la herida presenta buen aspecto -es lo habitual- se lava con suero fisiológico y se aplica betadine, cubriéndola con gasas y esparadrapo. Se repetirán las curas cada 24 horas o antes si fuera preciso.

La herida puede presentar aspecto de infección, con enrojecimiento y supuración. Si tenemos dudas, aprisionamos manualmente en los lados de la sutura y observamos si rezuma algún líquido.En caso afirmativo se anota la cantidad,aspecto y color, y se comunica al médico.Si es purulento se cursa un cultivo antibiograma.Tal vez sea preciso retirar algún punto conflictivo y colocar un drenaje pasivo.Cuando la infección avanza hacia una mediastinitis es necesario reabrir la sutura y limpiar en profundidad. Se suele dejar un lavado mediastínico con una solución de betadine diluido al 1% en suero fisiológico.

**La herida de la pierna dadora, en los by-pass de safena tiene el mismo tratamiento que la esternotomía pero con una particularidad; lleva una venda elástica que comienza a colocarse por las falanges y termina en la mitad del muslo. La compresión debe ser suave pero firme.Su función es facilitar el retorno venoso.Esta pierna deberá elevarse cuando el enfermo se siente.La venda se retirará cuando comience a deambular; algunos autores aconsejan dejarla un mes.

**Colocaremos una sujeción cruzada sobre el pecho con una venda elástica adhesiva o una faja torácica, con el fin de proteger la cicatrización esternal,cuando el enfermo presente:

-edad avanzada -cirugía de by-pass coronario con mamaria
-gran corpulencia -historia de descalcificación ósea
-agitación -sutura esternal con problemas en quirófano

**La desorientación de algunos enfermos requiere que se les sitúe continuamente en el lugar y fecha reales. A veces se agitan y precisan sedación farmacológica. En otros casos es la propia sedación la que provoca el cuadro de desorientación. En no pocas ocasiones se hace necesario sujetarlos a las camas con vendas y barandas para evitar que se tiren de ellas.Se supera en pocos días.

2.3.-Día 3º

**El catéter de AI suele retirarse a las 24-48 horas (bajo prescripción médica). Se ejecuta traccionando con suavidad pero con firmeza, evitando que pueda entrar aire. Si hay una importante resistencia a la extracción -puede haber quedado aprisionado por los alambres del esternón- hay que comunicarlo y, en última instancia, vendría a retirarlo el cirujano.

Antes de realizar la extracción debemos marcar en el Pleur-evac la cantidad de sangre drenada hasta ese momento, para advertir si hay un aumento significativo al sacar el catéter.

**Los drenajes torácicos pueden retirarse a las 2-3 horas de hacer lo propio con el catéter de aurícula, siempre que la evolución del enfermo lo permita.

Tienen, a su entrada en piel, una sutura en "bolsa de tabaco" que permite cerrar el orificio al retirar el tubo. Aún así,prepararemos gasas con vaselina para taponar la posible entrada de aire. Previamente se pinta la zona de inserción de los drenajes con betadine. Llevaremos pinzas de Kotcher por si la retirada de los tubos no es conjunta. En ese caso se pinzará primero el último en ser extraído. Posteriormente se pinza también el otro (ya fuera del paciente). Después se libera el segundo tubo y se extrae. El equipo retirado no se vacía antes de tirarlo sino que se deposita verticalmente en los contenedores de productos biocontaminados.

Si el enfermo se va a anticoagular, tras retirar los drenajes se cursa a hematología una hoja de control de heparina o sintrón.

**La sonda vesical será retirada siempre que el enfermo evolucione adecuadamente y no haya contraindicación específica

**La cánula venosa corta se retirará si el enfermo está estable y no precisa transfusiones de sangre.

**El paciente se sentará en sillón una vez retirados los drenajes.

**El generador de marcapasos se desconectará del cable bipolar del enfermo si éste no presenta alteraciones del ritmo que puedan necesitarlo.

El cable no se retira en la UCI sino en la planta, mediante una tracción suave, pero firme, tras cortar la sutura que lo fija a piel.

A partir del tercer día, inclusive, el enfermo puede marcharse de alta, aunque suele ser al día siguiente cuando esto ocurre.

En muchas ocasiones, con el informe médico de alta, se adjunta la orden de retirar la vía central.

ALTA A PLANTA

1.-Preparación del paciente

En el momento de marcharse se le retiran los electrodos del monitor.

Si conserva el catéter venoso,se retira el banco de llaves (manifold) y se conecta directamente el sistema individual de suero al catéter, a través de una llave de tres pasos.

Si conserva la sonda uretral, se desconectará el urinómetro y se colocará una bolsa simple de recogida de orina.

2.-Nuestro informe de alta está protocolizado y en él se debe reflejar:

1-Capacidad para alimentarse sin ayuda
2-Capacidad para asearse sin ayuda
3-¿Qué aparataje lleva y desde cuándo?. Aquí incluimos catéteres, drenajes, marcapasos, sondas, etc.
4-Necesidad o no de fisioterapia respiratoria
5-¿Qué heridas precisan cura? y ¿qué clase de cura se les hace?
6-¿Se ha sentado? ¿deambula? ¿Cómo lo tolera?
7-¿Qué tratamiento es el último que se le ha administrado? y ¿a qué hora le corresponde el próximo?
8-Un apartado de observaciones en el que indicar cualquier eventualidad del postoperatorio que pueda tener influencia en la planta
9-Firma del diplomado de enfermería

BIBLIOGRAFÍA

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Ha sido actualizada por última vez el 04 marzo 2012